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李東垣治濕九法

李東垣在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出:“人稟天之濕化而生胃也,胃之與濕其名雖二,其實一也。”認為濕病多與脾胃有關。茲就其具體的治療整理出9法,列舉如下。

1 袪風勝濕法

此法多用于風濕之邪在表,見一身盡痛。或手足太陽經為風濕之邪所襲,見頭痛、項似拔、腰似折、腿痛等證候。李東垣從《內經》“風勝濕”(《素問·陰陽應象大論》)得到啟示,認為“諸風藥皆是風能勝濕也。”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)在“風濕相搏也,以升陽發汗,漸漸發之”(《蘭室秘藏·腰痛門·麻黃復煎散》)的原則下,李東垣重用風藥如羌活、獨活、防風等風藥勝濕,若濕邪在表(非僅在太陽經),一身盡痛者,則以風藥配蒼術、白術等以祛風散濕,使經氣通暢。若經中有郁熱,或濕邪化熱,見身熱者,加升麻;若濕邪上攻頭目,加蔓荊子、川芎、藁本等,并視疼痛所在的部位或經絡而加引經藥;若兼見渾身腫,以面上尤甚者,合張仲景麻黃加術湯;若病在冬季者,加麻黃;若兼有麻木者,加黃芪、橘皮等以行肺氣;若兼有熱邪在上焦者,加黃芩(一半酒用,一半炒用);若下焦有濕熱,見腳膝無力沉重或腰腿疼痛者,加黃柏、知母、蒼術等清熱燥濕,并以柴胡為引。方如羌活勝濕湯、《內外傷辨惑論》中除風濕羌活湯、清空膏、羌活蒼術湯、《脾胃論》中除風濕羌活湯、蒼術湯、解表升麻湯等。

2 散寒袪濕法

此法多用于2種情況:①寒濕之邪在外,見肢節疼痛、身體沉重、渾身腫,面上及腹尤甚、渾身麻木,睡覺則少減等表現。②在中焦氣弱的情況下,脾胃受寒或臟腑積冷,見中滿腹脹、脘腹疼痛、大便滑瀉、腹中雷鳴、白帶不止等證候。

在治療上,若寒濕之邪在外,李東垣多重用麻黃,并配桂枝、蒼術或白術(取張仲景麻黃加術湯之意)等藥以散寒祛濕,若濕邪較顯,重用羌活,并配防風、獨活及肉桂等辛溫之品以散寒濕。而面對中焦氣弱,寒濕聚于脾胃的情況,李東垣會重用溫中散寒之品如草豆蔻、半夏、益智仁、吳茱萸、干姜等,配茯苓、澤瀉等淡滲之品以利水。在加減用藥方面,若中焦氣機不利,見中滿腹脹、心下痞、飲食減少、食入反出、大便不通等,加厚樸、陳皮、青皮、木香等理氣散滯消痞;若中焦氣弱,加黃芪、甘草,或合四君子湯;若下焦陽虛,臍腹冷痛者,重用附子、干姜、肉桂及巴戟天等;若寒厥煩躁者,加川烏頭、干姜等;若胞宮寒濕,白帶不止,加白龍骨、白石脂或白葵花等以祛濕止帶;若兩脅下痛、臥而多驚、筋攣,加柴胡以疏肝;若足太陽、足少陰絡中有凝血,見腰痛不能轉側者,加川芎(入足太陽經)、肉桂(入足少陰經)以破血絡中敗血。方如麻黃蒼術湯、麻黃桂枝升麻湯、術桂湯、麻黃白術湯、川芎肉桂湯、中滿分消湯、草豆蔻湯、厚樸溫中湯、沉香溫胃丸、固真丸及助陽湯等。

3 滲利除濕法

受《內經》“下焦如瀆”及“在下者,引而竭之”的影響,李東垣認為濕邪在下,可用潔凈府的方式,使濕邪從小便而去。故若病以腰或腰以下為主,見腰沉痛、陰汗、陰痿、陰冷、腿膝沉重、兩腳痿弱無力、痔漏等證候,此時李東垣則重用利水之品如澤瀉、茯苓、豬苓、車前子、漢防己等。另一方面,若風濕之證以濕邪為重時,東垣則以滲利之法為輔。若病在前陰,見陰汗、陰痿、陰冷、陰臭等,李東垣認為:“夫前陰者,足厥陰肝之脈絡,循陰器出其挺末。”(《蘭室秘藏·陰痿陰汗門》)故多加柴胡以作為引經之用,若肝經熱邪較重,更重用柴胡;若飲酒,致濕熱之邪流注下焦,加草龍膽;若下焦濕熱,但以濕邪較重,可重用如澤瀉、茯苓、豬苓、蒼術等以滲利祛濕,若見腰痛如折、沉重如山,或膝中無力,伸而不能屈,屈而不能伸等,可重用酒防己,以利水通經;若下焦濕熱,以熱邪較重,重用黃柏,配知母或生草(即“正氣湯”之意),瀉陰中之伏火以救腎水;若氣虛,加黃芪、人參、炙甘草(即“保元湯”之意);若痔漏為患,重用風藥如秦艽、防風等疏風止痛,以當歸、桃仁、皂角仁、郁李仁等以和血潤燥,并加大黃、檳榔、枳實等以通便。方如龍膽瀉肝湯、固真湯、清魂湯、補肝湯、獨活湯、健步丸及秦艽蒼術湯等。

4 上下分消法

寒濕或濕熱之邪在經,見疼痛、身腫、麻木等表現,復有以下情況:①濕邪較重。②寒濕或濕熱在中焦,見胃脘痛、大便溏而煩、飲食減少等。③身黃、目黃。④酒客病,見頭痛懶食、嘔吐身熱、倦怠而煩等證候。

此時李東垣則以發汗及利小便并施,使濕邪從上下分消而去。若兼風熱壅盛上攻,見頭痛、頭目昏眩者,重用細黃芩、酒黃連;若熱在上焦,見胸膈不利,加酒黃芩、炒黃芩以清上焦熱;若濕邪在太陽經,見腰痛者,加羌活、獨活、防風;若見身黃、目黃,則當瀉外經中之濕熱,加蒼術、白術,配滲利之品如茯苓、澤瀉、豬苓等,及升陽之品如升麻(重用以助散脾土及經中之郁熱)、柴胡、羌活、防風等;若病時值長夏,或暑熱之氣較盛,加黃柏、生甘草,若暑傷氣陰,合生脈散;若自汗,重用麻黃根以斂汗;若風濕熱邪結于內,加茵陳蒿;若寒濕客于中焦,見胃脘痛,加半夏、草豆蔻;若中焦氣滯,見腹脹者,加橘皮、青皮、神曲、厚樸;若下焦陰火,見腳痿弱無力、陰痿陰汗,加黃柏,配升陽之品如升麻、防風。若酒客病,重用葛花、白豆蔻、砂仁等以解酒醒脾。方如拈痛湯、調衛湯、蒼術復煎散、術桂湯、清暑益氣湯、清神益氣湯、羌活湯、《脾胃論》中除風濕羌活湯、麻黃白術湯、葛花解酲湯、紅豆散、塌氣退黃湯(茯苓滲濕湯)、溫腎湯、腎疸湯等。

5 理氣除濕法

李東垣指出:“如脈緩,體重節痛,腹脹自利,米谷不化,是濕勝,以平胃散(由蒼術、厚樸、陳皮、甘草、生姜及大棗等藥組成)主之。”(《內外傷辨惑論·四時用藥加減法》)。受《素問·陰陽應象大論》“中滿者,瀉之于內”的影響,李東垣認為除了發汗、利小便以外,尚可透過理氣除濕法治療濕病,在用藥上采“辛熱散之,以苦瀉之”(《蘭室秘藏·中滿腹脹論》)的原則。本法的特色,除了祛濕以外,重用或加入一系列的理氣藥如厚樸、橘皮、青皮、大麥蘗、炒神曲、木香、檳榔、枳實等。所針對的病證,包括了:①肺氣不行,見麻木、肩背痛等表現。②脾胃不和,見嘔噦惡心、噯氣吞酸、常多自利、或發霍亂者。③脾胃氣弱,飲食不消,或傷飲傷食,脾不運化,飲食積滯。④患者心下有憂滯郁結之事,氣滯太甚等。若肺氣不行,加陳皮、青皮;若兩腿麻木沉重,除行肺氣以外,加升麻、柴胡以升陽,澤瀉以導水;氣虛自汗,重用黃芪、甘草,配五味子;若脾胃虛弱,元氣不足,重用黃芪、甘草,或合保元湯及補中益氣湯等;若脾胃氣滯,加橘皮、大麥蘗、炒神曲;若寒邪在中,脘腹痛者,加干姜、草豆蔻、益智仁、白蔻仁、生姜、砂仁等;若飲食不消,重用大麥蘗、炒神曲、茯苓、豬苓等藥;若胃氣不降,惡心嘔吐者,加半夏、生姜或干姜,但若出現大便秘結,則重用厚樸,配陳皮、枳實、木香、檳榔等藥;若中滿腹脹,內有積滯,堅硬如石,大便澀滯者,重用當歸梢、配莪術、桃仁、紅花;若中焦濕熱,見痞滿、腹脹者,加黃芩、黃連,或合半夏瀉心湯、平胃散等,若情況較重,見悶亂不安者,重用大黃、枳實、神曲等藥;若滯氣較甚,心腹滿悶者,重用青皮、木香、檳榔、砂仁,配陳皮、白蔻仁等藥以散滯氣;若風虛內作,眼黑頭旋者,加天麻。方如加減平胃散、厚樸溫中湯、益胃散、和中丸(白術和胃丸)、補氣湯、清暑益氣湯、半夏白術天麻湯、白術湯(茯苓半夏湯)、通氣防風湯、寬中進食丸、枳實導滯丸、除濕散、中滿分消丸、中滿分消湯、半夏厚樸湯、破滯氣湯、草豆蔻湯及失笑丸(枳實消痞丸)等。

6升陽除濕法

李東垣指出:“圣人立治之法,既濕氣大勝,以所勝治之,助甲風木上升是也,故經云:‘風勝濕’,是以所勝平之也。”(《蘭室秘藏·經漏不止有二論》)。升陽除濕法是李東垣最常用的一種治濕之法,此法除了針對濕邪以外,多見有“中焦不足,陽氣不升”的證候,而現泄瀉、大便閉塞、里急后重、飧泄不止、青白翳、漏下惡血、月事不調、或暴崩不止等。由于“中焦不足,陽氣不升”,故除非是病在下焦,李東垣每重用黃芪,配炙甘草,及升陽之品如升麻、柴胡、羌活、防風等。在祛濕方面,若濕在下焦,按“在下者,引而竭之”(《素問·陰陽應象大論》)的原則,應淡滲利水,但若陽氣下陷,而出現經漏不止、月事不調或暴崩不止等證候時,則當升陽燥濕,運用蒼術、白術合升陽藥;而對于清陽不升所致的瀉痢,在運用蒼(白)術及淡滲之品時,也常加升陽之品;若感受暑濕之邪,在加入清熱之品如黃芩、黃連、黃柏、石膏的同時,“可從權加蒼術、白術、澤瀉,上下分消其濕熱之氣”(《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》)。若燥熱短氣,口干虛渴,小便自利者,此時亦不宜加淡滲之品,用蒼術、白術燥濕即可。在用藥加減方面,若兼見肺病,加人參、白芍、白術,配以淡滲之品,若肺氣不足,合保元湯、橘皮;若秋涼在肺,時有痰嗽,覺胸中常似有痰而不利者,加佛耳草;若皮膚中氣不行,見麻木者,加橘皮、木香等以行肺氣;若衛氣不足,兩手寸脈短,汗多,重用黃芪,配五味子及炙甘草;若右口眼角并眼頗有側視,加天麻;若頭痛,加川芎;若胃氣不和,見惡心、嘔吐者,加半夏、生姜或干姜;若胃寒,見腹鳴、腸鳴者,加益智仁、半夏;若腹中血脈不和,腹中痛,加當歸、紅花;若中滿腹脹,加厚樸、青皮、木香;若鼻不聞香臭,此宗氣不足也,應補胃升陽,加黃芪、人參、炙甘草(即保元湯之意)、升麻、柴胡等藥,另加羌活、白芷、防風以散寒;若濕熱腸澼下血,重用升麻,配涼血和血之品如生地、熟地黃、當歸等及清熱之品;若便膿,或下痢赤白,加白芍、當歸;若水泄,一夜十行,重用風藥升陽;若足厥陰肝經不能上通于目,出現青白翳者,重用柴胡;若病在下焦,氣虛之證不顯時,不用黃芪、甘草,重用升陽之品即可;若陰火在上焦,躁熱短氣,加黃芩;若陰火在下焦,臍下冷,陰汗,腳膝無力沉重者,加黃柏、知母、生甘草(即正氣湯之意);若陰火伏血,加熟地、生地、當歸身、蘇木、紅花;若目中溜火,視物??(máng)無所見者,加黃柏、知母、當歸;若陰火上炎,不能睡,加酒黃芩、黃連、黃柏;若氣虛,合保元湯,見瀉利者,重用人參;若氣虛而渴者,加葛根,配人參、炙甘草;若生瘡堅硬腫痛者,加連翹、肉桂及風藥以散結祛風止痛;若熱邪較重,不用淡滲之品,重用升麻,配柴胡(以發火郁)及清熱之品。

7補中除濕法

當脾胃不足之證較顯,而濕邪以內濕為著時,李東垣則采用此法。此法在組方上以保元湯或四君子湯為基礎,重用補中益氣之品,再配以淡滲或燥濕的藥物。若血虛,加當歸益血;若服寒藥過多,或脾胃有寒,見脘腹痛、腹中雷鳴者,加益智仁、白豆蔻、砂仁、干生姜等藥以散寒;若傷濕面,心腹滿悶、肢體沉重者,重用白術,加枳實、炒神曲、炒蘿卜子等藥以理中焦之氣及荷葉(合枳實、白術即張元素枳術丸之意)以升陽。

8辛開苦降法

此法多用于脾胃氣虛,濕熱阻滯中焦所致的痞證。李東垣指出:“夫痞者,心下滿而不痛者是也。太陰者,濕土也,主壅塞,乃土來心下為痞滿也……仲景立瀉心湯數方,皆用黃連瀉心湯下之土邪……若全用氣藥導之,則其痞益甚,甚而復下,氣愈下降,必變為中滿、鼓脹,皆非其治也”(《東垣試效方·心下痞門·心下痞論》)。由于脾胃氣虛,故不能僅用理氣藥,當加入甘溫之品如人參、炙甘草、白術等及辛熱之品如干生姜等補脾氣、升胃氣;或另加辛熱之品如干生姜、半夏等及苦寒之藥如黃芩、黃連等以調節脾胃升降、清熱祛濕散痞。若氣滯較甚,重用理氣之品如厚樸、枳實、陳皮、炒神曲等;若熱邪較甚,見煩熱喘促不安,或正值夏日者,重用黃連、黃芩;若濕邪較甚,可加茯苓、豬苓、澤瀉等淡滲之品以助祛濕邪;若氣虛為著,見惡食懶倦者,加重人參、炙甘草之量。方如消痞丸(大消痞丸)、失笑丸(枳實消痞丸)及黃連消痞丸等。

9清熱燥濕法

李東垣多用此法治療濕熱之邪在經,營衛郁滯所致的瘡瘍;或濕熱下注所致的下痢;或痰熱蘊于胸膈之證。其組方特色是重用苦寒之品如黃芩、黃連、黃柏等,配苦溫或甘溫之藥如半夏、蒼術、白術等以清熱燥濕。若瘡瘍為患,重用風藥以疏風散結止痛,并配生地、當歸、紅花等藥以涼血和血,及連翹以清熱散結;若血痢頻并窘痛,加當歸、白芍以和血止痛;若痰熱蘊于胸膈,重用黃芩、半夏以清痰熱,并加青皮、陳皮、枳殼等藥以理胸膈之氣。方如凈液湯(連翹防風湯)、內托羌活湯、芍藥柏皮湯、小黃丸、黃芩利膈丸等。

10結論

李東垣在濕病的治療上可概括為9法,此9法均以脾胃為中心,且不離發汗、升陽、利小便、運脾、燥濕等5項治則。前3項治則反映了李東垣對脾胃元氣升降理論的運用,后2項則暗示著李東垣強調脾胃運化與水濕的關系。至于其具體的運用,則決定于疾病的表里、寒熱、虛實。從表里來看,濕邪有內外之分。發汗多針對外濕,故對于濕在外經,李東垣多重用風藥(或以風藥為君);利小便、運脾多針對內濕,故對于濕在臟腑或脾胃,李東垣多重用淡滲或運脾之品(或以此為君);升陽及燥濕2者,則多視其配伍而定其內外濕之治。若配伍一系列的風藥,或以風藥為君藥,多針對外濕;若配伍一系列利小便或運脾之品,或以其為君,則多針對內濕。在寒熱方面,寒濕者,不論表里,均以散寒祛濕為主;濕熱者,若邪在外經,在祛濕的基礎上,用升麻、柴胡、葛根等風藥發散經中之郁熱,并視虛實的情況酌量加清熱之品。若邪在胸膈或脾胃,用清熱燥濕或辛開苦降法。在虛實方面,若脾胃之氣不足,用補中除濕法,若兼陽氣不升時,則用升陽除濕法。

李東垣在濕病的治療上以《內經》與《傷寒雜病論》為基礎。如發汗及利小便2項治則,即源自于《素問·湯液醪醴論》的“開鬼門”及“潔凈府”。又如上下分消法及辛開苦降法,即來自于張仲景的五苓散及半夏瀉心湯。而李東垣在治濕的用藥與治療病證上,于張仲景的基礎上有相當的發揮。另一方面,李東垣運用升陽風藥治療濕病,并發展了祛風勝濕法及升陽除濕法,使后世在治濕上有更完善的法則。葉天士曾指出:“脾胃之論莫詳于東垣……若脾陽不足,胃有寒濕,一臟一腑,皆宜于溫燥升運者,自當恪遵東垣之法。”(《臨證指南醫案·脾胃門》)

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