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Following Cell Man For Cytology

編輯及部分書寫:王蓉、王琰和王慧

南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇省人民醫院血液科實驗室

編輯書寫及總顧問:張建富

南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇省人民血液科實驗室

細胞插圖:王琰

南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇省人民醫院血液科實驗室

整理和總編秘書:張姝,靖江市人民醫院檢驗科

吾生也有涯,而知也無涯

泰州市興化市書畫院謝佳銀院長書

前言

細胞形態學隨著新技術發展和引進,新方法開展和臨床應用,其在血液系統疾病診斷中的價值與地位受到了嚴峻挑戰,大有“風雨欲來風滿樓”和“每況愈下”感覺。但細胞形態學方便、快速、經濟和直觀等優勢不斷顯現,越來越多受到多數專家的認同,現專家共識是:“細胞形態為主導,免疫學、細胞遺傳學和分子生物學補充細胞形態的不足”。

同時細胞形態學借助新技術和新方法提高了認識,積累了經驗,使原先僅憑細胞形態學診斷搞不清、漏診、甚至誤診的病例越來越少。新技術發展和引進,新方法的應用對細胞形態學診斷起到的是提高和促進作用,而非細胞形態無用論。

作為細胞形態工作者,要做到以上并非易事,不可一蹴而就,基本功的修煉,理論知識的加強和積累是重中之重,細胞形態辯識是又是重中之重中的重點,固本強基,基礎不牢,地動山搖。因此,我們從基礎做起。一起跟我來學細胞和了解一般血液學基礎理論。Let"s  go  together,follow  me…

細胞形態學

2018-10-15細胞辨識圖片

張建富老師評析

2018-10-15點評:

第一副圖為原幼漿細胞,來自多發性骨髓瘤,請看細胞核呈葫蘆狀,因此,我稱為此形態細胞為葫蘆漿,此形態漿細胞對多發性骨髓瘤診斷非常重要。請在診斷多發性骨髓瘤時,積極去尋找此細胞。

第二幅圖最左邊下為成熟漿細胞,其上有一個退化細胞,至于是不是漿細胞退化,無法考證。為何是退化細胞呢?請看細胞核是染色體,而不是染色質。因此是退化細胞,或是分裂細胞(染色質變成染色體)的一個過程。兩個胞體大,胞質深藍的是早幼紅,胞質和胞核中有空泡,注意不是見有到空泡者就是漿細胞,以前我也說過,不是見到胞質中有大量空泡者就是Burkitt一樣。

第三幅圖為一個噬血細胞,千萬不要寫成“嗜血細胞”。是吞噬的噬,不是喜愛的”嗜”。骨髓中見到噬血細胞,可能是感染、免疫疾病,腫瘤(淋巴瘤多見)和藥物引起,以及遺傳性噬血細胞增多征等。本細胞是組織細胞吞噬了中性粒細胞。也可見到吞噬淋巴細胞、單核細胞、幼稚粒細胞、有核紅和成熟紅細胞及血小板。如果見到吞噬成熟紅細胞和有核紅細胞意義更大(惡性度高)。吞噬血小板常見于感染。

第四幅圖最左邊為幼稚漿細胞。幼漿下邊為漿細胞胞質脫落物,又稱漿質體,在溶血性貧血、淋巴細胞疾病和漿細胞疾病時多見。

第五幅圖,最下面為原始粒細胞,不知為何有的說成早幼粒。

第六福圖有一最大,胞質藍,胞質中有顆粒的為原始粒細胞Ⅱ型。其他細胞沒問題!

細胞形態學

2018-10-16細胞辨識

張建富老師評析

2018-10-16點評:

第一副圖和第二幅圖來自同一患者外周血,患兒,女,9歲,有貧血和血小板減少,白細胞總數高達98X109/L。原始細胞占97%,該細胞胞體較小,胞質量較少,胞核大,呈圓形,較規則,核染色質看上去較粗,核仁一個或多個,核仁清晰。根據細胞形態和發病年齡我們是不是首先考慮ALL呢?如果你這樣考慮一點問題都沒有,但我告訴各位,此細胞為原始粒細胞。該患兒診斷AML為分化型(M1)。各位可能會問那原幼淋與原始粒細胞到底有何區別?區別是有,但非常微妙?有時只可意會。

第三幅圖中有一巨大,不規則細胞,告訴你不是幼稚巨核細胞,更不是原早紅,它是異常細胞。來自淋巴瘤骨髓浸潤患者骨髓。你只要說是異常細胞既可。

第四幅圖來自多發骨髓瘤患者,給各位欣賞的是Mott細胞:即胞質中充滿Russel小體的漿細胞,Russel小體是一些球蛋白的聚集物,常呈球形、排列緊密,形如桑椹,故也稱之為桑椹細胞。本細胞胞為退化的桑椹細胞。

第五幅圖和第六福圖來自CLL/SLL患者,該患者診斷為CLL/SLL多年,細胞形態與診斷時相比已經發生了明顯的變化。因此,血液系統疾病診斷應以第一次骨髓穿刺為準,隨著治療和或病情的演變,細胞形態可以發生變化。這一點都不奇怪。本兩幅圖有的回答為幼漿細胞,沒錯。因我沒說患者的臨床表現、體格檢查和其他的實驗室檢查等資料。就細胞論細胞,只能說可能是?可能不是?因此,細胞形態結合臨床非常重要!

細胞形態學

2018-10-17細胞辨識

張建富老師評析

2018-10-17點評:

第一副圖有兩個細胞,最上面的是中性粒細胞分葉核,有點多分葉呀!下面的為成熟單核細胞,胞核有折疊扭曲。胞質灰紅色,半透明。

第二幅圖為成熟淋巴細胞,只是與平時我們看到的成熟淋巴細胞不同,胞質中有一個包涵體!成熟淋巴細胞胞質中可以見到包涵體的,只是非常少見而已。有無臨床意義,有但特異性不大。不能說見到此現象就是是那種疾病。正常情況和淋巴細胞增殖性疾病均可以見到!

第三幅圖為原始細胞,有的說是原始單核細胞,有的說是原始粒細胞,其實都沒錯。但你要注意胞質中有兩個Auer小體,見到Auer小體的原幼細胞肯定來自髓系(粒系和或單核系,其他系列不可能有),并肯定是異常細胞,即血液病細胞。見Auer小體,如果外周血和或骨髓中原始細胞小于20%,不管其比例有多少就能診斷MDS-EB-2。同時如果你做POX染色該細胞也陽性。

第四幅圖、第五幅圖和第六福圖來自同一患者,均為原幼細胞,肯定為急性白血病。那是原幼淋?還是原始粒細胞細胞呢?

根據細胞形態和一些其他現象,該原幼細胞為原幼淋的可能性大,一大家看,第四幅圖和第五幅圖中均有退化細胞(破碎細胞、藍細胞),退化細胞易見于急性淋巴細胞白血病。

同時大家看,還有一個現象,即原幼細胞聚集出現,呈葡萄狀排列,這也是急性淋巴細胞白血病的一個現象。

細胞形態學

2018-10-18細胞辨識

張建富老師評析

2018-10-18點評:

以上是江寧區人民醫院石國友老師提供的答案,非常正確。謝謝!辛苦了!

第一副圖有三個細胞,最上面為原始粒細胞,中間為原早幼紅細胞最下面為成熟淋巴細胞。本圖主要讓各位注意原始粒細胞與原早幼紅的鑒別。大家看兩者之間是有明顯的鑒別點的。

第二幅圖中有一個原早幼紅細胞,下面最大的是異常細胞,你只要能回答出異常細胞就可以了。能說出淋巴瘤細胞更好。但沒有臨床表現和其他實驗室檢查作依據,同時此細胞比例又少時,千萬要當心。

第三幅圖為組織嗜堿細胞,非常漂亮,像不像長頸鹿呀?

第四幅圖為顆粒巨核細胞,其他細胞沒什么問題。

第五幅圖和第六福圖來自同一患者的骨髓,是成堆出現的原幼細胞,各位回答的非常好,本患者最終診斷為急性淋巴細胞白血病。

細胞形態學

2018-10-19細胞辨識

張建富老師評析

2018-10-19點評:

第一副圖和第二幅圖來自同一患者骨髓,一眼就應能看出基本上都是原幼細胞,該患者肯定是急性白血病。那是何種類型白血病呢?當然要通過細胞化學染色、免疫分型、染色體和分子生物學檢查(即MICM)綜合判斷。但各位有沒有發現該群原幼細胞胞體大小基本一致,胞質量較少,淡藍色,有的在胞質和胞核中有空泡,即穿孔現象。核大,部分不規則,有折疊、扭曲和有切跡。但核染色質粗,有厚實感(一種緊迫感)。核仁有的有,有的不清。通過核染色質的這種緊迫感和核仁的性質,我的經驗是該群原幼細胞是原幼淋,屬急性淋巴細胞白血病,通過細胞化學染色、免疫分型確診為ALL。

請各位注意的是,各系原幼細胞(粒系、紅系、單核系、巨核系和淋巴系等)胞質和胞核中均可以出現空泡(穿孔現象)。穿孔現象是白血病的一種現象。千萬不要見到空泡就說是Burkitt淋巴瘤/白血病。有點醫院的老師還說是ALL-L3,這種說法對不對呢?對,也不對,要看你采用的是什么診斷標準與分型標準,說是L3者,他們采用的是1976年FAB診斷與分型標準(關于ALL),當時,FAB協作組中的7位細胞形態學專家根據細胞形態(僅依據細胞形態)將ALL分為L1、L2和L3,這種分類不能反應此類白血病細胞的生物學性質,不能提示該類白血病的預后,也不能幫助臨床選擇用藥,隨著免疫分型、細胞遺傳學和分子生物學臨床應用,此分類方法逐漸被淘汰,目前,不管是ALL,AML和或其他血液系統疾病均采用WHO的MICM分類方法。因此,各位就不要說什么ALL-L1、2和3了。細胞形態診斷時如果是ALL你就診斷ALL就可以了,至于是B還是TALL這要以免疫分型為準了。關于預后還要要結合臨床、細胞遺傳學和分子生物學檢查綜合判斷。

第三幅圖為三個成熟淋巴細胞,這一點各位回答的非常正確,但這三個淋巴細胞胞質有拖尾現象你描述了嗎?見到不同于我們平時看到的成熟淋巴細胞,我們一定要描述,要建議臨床行免疫分型、細胞遺傳學和分子生物學檢查,如同我一再強調的顆粒淋巴細胞一樣,通過免疫分型、細胞遺傳學和分子生物學檢查判斷該細胞是多克隆、寡克隆還是單克隆。

如果你僅報告淋巴細胞比例,不描述其形態,不建議臨床進一步檢查,你分的比例再準確都沒用,都沒意義。這樣的病人就有可能在你醫院誤診和漏診。

第四幅圖我沒有提供病史,回答起來非常困難,有的說是淋巴瘤細胞,有的說是原幼細胞。不過說真的,說成原始細胞一點都沒錯,因核仁大而明顯呀!那是何系原始細胞呢?說成淋巴瘤細胞就有點武斷了。

告訴各位該群原始細胞為巨大的原始紅細胞。該患者我們診斷為急性純紅細胞白血病。

因此,就細胞論細胞,不結合臨床、不結合其他實驗室檢查只能說這個和或這些細胞可能是什么?可能不是什么?就是能說對,也離診斷血液系統疾病遠著呢!跟談不上正確診斷了,血液系統疾病的正確診斷,是治療的基礎。

第五幅圖為mott細胞,所有的人都回答對了,胞質中充滿了Russel小體。常見于漿細胞疾病。

第六福圖為雙核巨大中性中幼粒細胞,胞質中顆粒粗大和有空泡。此類細胞常見于重度感染、腫瘤(包括實體瘤和血液腫瘤)放化療等治療后。特別是用了造血因子后。

編輯及部分病例書寫

王蓉 ,女,主管技師。2006年7月畢業于江蘇大學臨床醫學檢驗專業,2006年8月至今在江蘇省人民醫院血液科實驗室工作。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個月,系統學習了染色體核型分析技術,熒光原位雜交技術。2011年8月到中國醫學科學院血液病研究所,天津血液病醫院研修骨髓病理診斷技術,熟練掌握了血液系統疾病骨髓病理診斷技術。2015年獲臨床執業醫師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術,掌握WHO的診斷及最新進展。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷,尤其對淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨特見解。

王慧,女,檢驗技師,2014年蘇州大學醫學檢驗專業畢業。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫院血液科實驗室,先后在免疫分型診斷學組、細胞遺傳診斷學組、分子生物學診斷學組和細胞形態學診斷學組輪轉學習。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標準,熟練掌握了常見血液系統疾病診斷的基本理論和操作規范。尤其對流式細胞儀在LPD的診斷和分型的應用及臨床意義等方面有獨到見解。

王琰,畢業于湖南師范大學醫學院醫學檢驗專業,本科學歷,技師。2012年至今于江蘇省人民醫院血液科實驗室從事血液病診斷工作,學習并熟練掌握流式檢測與分子檢測,現致力于細胞形態學分析,擅長結合流式與分子對血液病進行綜合診斷。

整理及總編輯秘書

張姝,女,檢驗技師。本科學歷,畢業于江蘇大學醫學檢驗專業,現就職于江蘇省靖江市人民醫院檢驗科。2012年至2015年參加四川大學華西醫院住院醫師規范化培訓,重點學習骨髓細胞形態學診斷。具有豐富的血液學理論,能熟練掌握常見血液病的診斷與鑒別診斷。先后發表論文兩篇,主要研究方向:骨髓細胞形態。

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