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Following Cell Man For Cytology(Ⅶ)

編輯及部分書寫:王蓉、王琰和王慧

南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇省人民醫院血液科實驗室

編輯書寫及總顧問:張建富

南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇省人民血液科實驗室

細胞插圖:王琰

南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇省人民醫院血液科實驗室

整理和總編秘書:張姝,靖江市人民醫院檢驗科

吾生也有涯,而知也無涯

泰州市興化市書畫院謝佳銀院長書

前言

細胞形態學隨著新技術發展和引進,新方法開展和臨床應用,其在血液系統疾病診斷中的價值與地位受到了嚴峻挑戰,大有“風雨欲來風滿樓”和“每況愈下”感覺。但細胞形態學方便、快速、經濟和直觀等優勢不斷顯現,越來越多受到多數專家的認同,現專家共識是:“細胞形態為主導,免疫學、細胞遺傳學和分子生物學補充細胞形態的不足”。

同時細胞形態學借助新技術和新方法提高了認識,積累了經驗,使原先僅憑細胞形態學診斷搞不清、漏診、甚至誤診的病例越來越少。新技術發展和引進,新方法的應用對細胞形態學診斷起到的是提高和促進作用,而非細胞形態無用論。

作為細胞形態工作者,要做到以上并非易事,不可一蹴而就,基本功的修煉,理論知識的加強和積累是重中之重,細胞形態辯識是又是重中之重中的重點,固本強基,基礎不牢,地動山搖。因此,我們從基礎做起。一起跟我來學細胞和了解一般血液學基礎理論。Let"s  go  together,follow  me…

細胞形態學

2018-10-8細胞辨識圖片

張建富老師評析

2018-10-8點評:

第一副圖有核細胞回答非常好,但有一個成熟紅細胞只說到豪焦氏小體,沒提到該成熟紅細胞為巨紅細胞。豪焦氏小體是核碎裂殘余物。

巨紅細胞是紅系病態重要標志(圓形),如果是橢圓形反而考慮是巨幼貧。圓形巨紅細胞對于診斷MDSMDS/MPN有非常重要價值。

第二幅圖為回答的基本正確。

第三幅圖與第一副圖來自同一患者,大家看有三個較大的原始粒細胞,并且這三個原始粒細胞聚集出現,這種聚集出現的現象也是診斷MDS的一個重要依據。這種現象反正在骨髓活檢中就有可能是幼稚前體細胞易位(ALlP)。這種現象要多視野閱片才能看到,不是你一般分類時就能看到的,閱片比分類更重要。

第四幅圖中有一個原始紅細胞,核內有大而明顯核仁。

第五幅圖和第六福圖均為雙核中幼粒細胞,有的胞質和胞核中有空泡變性(或稱穿孔現象)。有的胞質中顆粒減少。且核有固縮現象。此現象為粒系病態造血現象。也是診斷MDS和或MDS/MPN的重要依據。

細胞形態學

2018-10-09細胞辨識圖片

張建富老師評析

2018-10-9點評:

今天的細胞形態學習有點難,尤其對不專門從事細胞形態診斷工作者。本六幅圖均來自同一患者,最終診斷是MDS-RS-MLD(骨髓增生異常綜合征伴環形鐵粒幼紅增多伴多系病態造血)。

第一副圖中主要讓各位欣賞核與核之間有核絲相連的兩個中幼紅細胞,又稱核間橋。以前我講過胞質相連的漿間橋,漿間橋常見,不是病態有核紅。而早幼紅和或中幼紅核與核相連的核間橋是病態有核紅,對MDS診斷意義非常大。當然,閱片才能偶爾見到,要仔細閱片。同時還伴有紅系其他類型的病態造血現象。圖中有一核偏胖的中性桿狀核粒細胞,稱巨桿狀核。不要稱胖中性桿狀核。其他細胞回答的非常好。

第二幅圖中有聚集出現的5個原始粒細胞,原始粒細胞聚集出現,昨天我講過,對診斷MDS也非常重要。但本幅圖中有一個海藍組織細胞沒提到。其實海藍組織細胞在MPN、MDS和MDS/MPN常見。但有一個晚幼紅是對的,不過胞質中是藍色顆粒,不是紫紅色顆粒,因此,不能說是含H-J小體的晚幼紅。

第三幅圖中有三個原始粒細胞,她只說有兩個,有一個中幼紅(退化了或有點巨幼樣變)。

第四幅圖中我認為有兩個早幼粒,其他細胞辯識沒問題。本圖關鍵是讓各位看有一個分葉不良的中性粒細胞,即類P-H畸形。屬粒系病態造血現象一種,對MDS和MDS/MPN診斷也有重要價值。

第五幅圖非常簡單,是中性粒細胞環形核粒細胞,也是病態粒細胞的一種,意義同其他病態粒細胞。

第六幅圖回答的非常正確,其中我們應關注兩點,一是原始粒細胞聚集出現,二是小巨核細胞。

綜上所述,本患者有粒系、紅系和巨核系病態造血現象,就說明該患者有三系發育不良。如果有兩系病態造血細胞大小本系10%以上,外周血原始粒細胞小于1.0%,骨髓原始粒細胞小于5.0%,診斷MDS-MLD非常正確。此時,如果你不做鐵染色你可能只能診斷MDS-MLD了。我們做了鐵染色,環形鐵粒幼紅大于了15%,因此我們診斷MDS-RS-MLD。因此貧血患者或三系減低患者必須做鐵染色。當然,現2016WHO關于MDS-RS診斷標準中,如果患者有SF3B1基因突變陽性,環形鐵粒幼紅大于等于5.0%也可以診斷此亞型。

細胞形態學

2018-10-10細胞辨識圖片

張建富老師評析

2018-10-10點評:

第一副圖至第三幅圖來自同一患者骨髓。第一副圖有兩個異常早幼粒細胞。

第二幅圖上邊一個細胞為異常早幼粒細胞,而下面的較大細胞為正常早幼粒,我告訴各位,如果是正常早幼粒?即使比例明顯增高,甚至高達50%~80%,也不是急性早幼粒細胞白血病。而如果是上面的異常早幼粒,只要達到20%,既可診斷急性早幼粒細胞白血病。

第三幅圖更能說明問題,有一異常早幼粒,和一個柴捆細胞(成束Auer小體的異常早幼粒細胞),見到柴捆細胞也可以肯定該患者為急性早幼粒細胞白血病。本幅圖中右邊有一個原始粒細胞。

以上三幅圖是典型急性早幼粒細胞白血病患者骨髓的細胞形態表現,其實該患者非常有意思,臨床表現非常逍遙,沒有發熱、貧血和出血等急性白血病的臨床表現,僅有一些非典型臨床癥狀,比如,乏力,外周血常規示白細胞偏低,貧血和血小板減少不明顯。為何?因該患者骨髓中異常早幼粒僅僅占30%左右,不像我們平時診斷的急性早幼粒細胞白血病,骨髓中異常早幼粒基本占80左右,因此,該患者仍然有正常各階段粒細胞,紅系基本正常,巨核系易見,血小板成簇可見。

第四幅圖來自昨天我發的MDS-RS-MLD患者的骨髓細胞,圖中有三個聚集出現的原始粒細胞。還有一個顆粒減少的中性中幼粒細胞。

第五幅圖和第六福圖為正常骨髓中的正常細胞,沒什么可以點評的,關于正常骨髓中的正常細胞,通過這兩個月的訓練各位應該沒問題。

細胞形態學

2018-10-11細胞辨識圖片

張建富老師評析

2018-10-11點評:

第一副圖為四個核的成熟漿細胞,漿細胞核的多少與診斷是否為漿細胞疾病無關,正常骨髓中也可以見到多個核該漿細胞,至于是否為漿細胞疾病,一要看臨床有無漿細胞疾病可能,比如喔多次講過的CRAB。

第二幅圖為稱成骨細胞,此細胞必須與巨核細胞鑒別。

第三幅圖、第四幅圖、第五幅圖和第六福圖中均有異常早幼粒細胞,與昨天來自同一患者,異常早幼粒細胞是診斷急性早幼粒細胞白血病重要依據,你掌握了嗎?

細胞形態學

2018-10-12細胞辨識圖片

張建富老師評析

2018-10-12點評:

第一副圖和第二幅圖來自同一例多發性骨髓瘤患者骨髓,視野中見大量原幼漿細胞,形態類似于早幼紅,請注意呀!要結合臨床,比如我們要積極去尋找有無CRAB。如有就是多發性骨髓瘤。如無,請再思考思考!張小梅說是骨髓瘤細胞,也沒錯。

第三幅圖為血小板前體,也可以說是巨大血小板。

第四幅圖左邊的沒問題,右邊的是中幼紅,有點說成單核細胞,還是那句話,不能就細胞論細胞,要結合臨床,此細胞是病態有核紅細胞,胞核形態不規則。

第五幅圖其實也來自一例多發性骨髓瘤患者,漿細胞類似中幼紅。左右兩個是幼漿細胞。中間的是中幼紅。要注意鑒別,如果你將漿細胞看成是中晚幼紅,反之,如果你將中晚幼紅看成漿細胞,都是錯誤的。又回到我剛才說的那句話,不能就細胞論細胞,要結合臨床。

第六福圖為異型淋巴。來自傳染性單核細胞增多癥患者。異型淋巴細胞我多次發給各位老師及同仁看過。

編輯及部分病例書寫

王蓉 ,女,主管技師。2006年7月畢業于江蘇大學臨床醫學檢驗專業,2006年8月至今在江蘇省人民醫院血液科實驗室工作。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個月,系統學習了染色體核型分析技術,熒光原位雜交技術。2011年8月到中國醫學科學院血液病研究所,天津血液病醫院研修骨髓病理診斷技術,熟練掌握了血液系統疾病骨髓病理診斷技術。2015年獲臨床執業醫師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術,掌握WHO的診斷及最新進展。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷,尤其對淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨特見解。

王慧,女,檢驗技師,2014年蘇州大學醫學檢驗專業畢業。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫院血液科實驗室,先后在免疫分型診斷學組、細胞遺傳診斷學組、分子生物學診斷學組和細胞形態學診斷學組輪轉學習。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標準,熟練掌握了常見血液系統疾病診斷的基本理論和操作規范。尤其對流式細胞儀在LPD的診斷和分型的應用及臨床意義等方面有獨到見解。

王琰,畢業于湖南師范大學醫學院醫學檢驗專業,本科學歷,技師。2012年至今于江蘇省人民醫院血液科實驗室從事血液病診斷工作,學習并熟練掌握流式檢測與分子檢測,現致力于細胞形態學分析,擅長結合流式與分子對血液病進行綜合診斷。

整理及總編輯秘書

張姝,女,檢驗技師。本科學歷,畢業于江蘇大學醫學檢驗專業,現就職于江蘇省靖江市人民醫院檢驗科。2012年至2015年參加四川大學華西醫院住院醫師規范化培訓,重點學習骨髓細胞形態學診斷。具有豐富的血液學理論,能熟練掌握常見血液病的診斷與鑒別診斷。先后發表論文兩篇,主要研究方向:骨髓細胞形態

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