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大地附加個人意外傷害醫療保險條款

中國大地財產保險股份有限公

大地附加個人意外傷害醫療保險條款

大地(備案)[2009]N19號

總則

第一條 本附加保險合同(以下簡稱“本附加合同”)附加于主險合同。凡主險合同內容與本附加合同相關者及本保險條款,均為本附加合同的構成部分。

本保險條款未盡事項,以主險保險條款為準;若主險保險條款與本保險條款內容沖突,則以本保險條款為準。

主險合同效力終止,本附加合同效力亦同時終止。

第二條 本附加合同被保險人、投保人同主險合同。

第三條 除本附加合同另有約定外,本附加合同保險金的受益人為被保險人本人。

保險責任

第四條 在保險期間內,被保險人每次遭受意外并在保險人指定或者認可的醫療機構治療由該次意外引致的傷害,由此發生符合當地城鎮職工基本醫療保險規定的支/給付范 圍和標準的、醫學必要的醫療費用(每次保險事故門、急診檢查費以人民幣300元為上限,本附加合同另有約定的不在此限)(以下簡稱“每次意外合理醫療費 用”),除本附加合同另有約定外,保險人按“(每次意外合理醫療費用-人民幣100元)×80%”給付意外醫療保險金。若保險期間屆滿時該被保險人住院治 療仍未結束,保險人繼續承擔意外醫療保險責任至其當次住院出院之時或者對應意外發生之日起第一百八十日二十四時(以先發生者為準)止。

保險人根據本附加合同針對被保險人給付的意外醫療保險金累計以其意外醫療保險金額為上限,當達到該限額時,本附加合同約定的對該被保險人的保險責任終止。

責任免除

第五條 對被保險人發生的下列任何費用,保險人不承擔給付保險金的責任:

(一) 因主險合同中列明的責任免除事項而發生的醫療費用或者與主險合同中列明的責任免除事項相關的醫療費用;

(二) 非直接用以治療意外引致的傷害而發生的費用,對已有傷害的治療費用;

(三) 不符合當地城鎮職工基本醫療保險規定的支/給付范圍和標準的醫療費用;

(四) 矯形、洗牙、潔齒、整容、美容、心理咨詢、體檢、療養、靜養、康復治療、健康護理、家庭病床治療費用,修復、安裝或者購買殘疾用具(包括但不限于特別支 架、器材、輪椅、拐杖、義肢、助聽器、義牙、義眼、配鏡)費用,與購置移植器官、捐獻器官、保存和運輸器官相關費用,體外醫療裝置或者器材費用,試驗性治 療費用;

(五) 不必要的轉院治療引發的額外費用;

(六) 在境外醫院、中外合資醫院、民營醫院、康復中心、聯合診所、特需(色)門診、特需病房等非保險人指定或者認可的醫療機構發生的費用;

(七) 醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分,但第三者逃逸、失蹤且雖經訴訟無可以執行的財產或者無賠償能力的不在此限。

保險金額

第六條 被保險人的意外醫療保險金額由投保人與保險人約定,并于本附加合同中載明。

保險金的申請與給付

第七條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應當以書面形式提交下列證明和資料。保險金申請人因特殊原因不能提供下列證明和資料的,應當提供其他合法、有效的 證明和資料。保險金申請人未能提供有關證明和資料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

1.保險金給付申請書;

2.附加保險合同原件;

3.保險金申請人的身份證明、戶籍證明,若保險金申請人委托他人申請的,還須提供受托人身份證明、授權委托書;

4.保險人認可的機構(包括公安部門)出具的意外事故證明;

5.保險人指定或者認可的醫療機構出具的醫療費用原始收據及明細、診斷證明、病歷、出院證明;

6.投保人、被保險人或者保險金申請人所能提供的其他與確認事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

第八條 被保險人遭受保險事故的,保險人有權對投保人、被保險人、保險金申請人和有關醫療機構等進行調查和檢查,投保人、被保險人、保險金申請人等應當予以充分配合。

第九條 保險金申請人對保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

醫療費用補償原則

第十條 被保險人因每次遭受意外而接受治療發生醫療費用,保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從社會基本醫療保險、公費醫療、互助保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限。

釋義

意外:指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

當地:指簽發本附加合同的保險人分支機構所在地。

檢查費:指發生的、符合當地城鎮職工基本醫療保險規定的支/給付范圍和標準的必要的檢查、檢驗、化驗和攝片等四項費用。

保險人指定或者認可的醫療機構:包括保險人指定醫療機構,以及符合下列條件的醫療機構:境內二級以上(含),具有符合有關醫院管理規定設置標準的醫療設備,并且提供二十四小時有合格醫師及護士的醫療和護理等服務的醫療機構,但不包括主要為康復、護理、療養、戒酒、戒毒或者相類似目的的醫療機構。

住院:指入住保險人指定或者認可的醫療機構的正式病房,并辦理入出院手續,不包括門(急)診觀察室診療、家庭病床、掛床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保險人因非醫療目的自行離開病房十二小時以上(含)的,視為自動出院。

掛床:指住院過程中一日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療或者一日內住院不滿二十四小時。遵醫囑到外院接受臨時診療的不在此限。

試驗性治療:指不符合接受醫療所在地醫學界認可實踐的治療方法、手段、設備、藥品等。

境內:指中國大陸地區。

境外:非境內。

保險金申請人:指受益人或者依法享有保險金請求權的其他人。

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