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急性顱腦損傷患者發熱監測和管理的調查: SUMMA研究

張海松 胡成歡 翻譯,馬新華 校對

摘要

背景:發熱常見于急性腦損傷患者,且會加重繼發性腦損傷和導致臨床結局惡化。目前,對發熱的定義及其處理缺乏共識。本次調查的目的是探討:(A)發熱定義,(B)觸發體溫管理的閾值,以及(C)控制發熱的治療策略。

材料與方法:于2016-07/2016-12通過歐洲重癥監護醫學會網站向其成員提供問卷(26個項目)。

結果:在231名受訪者中,193人對問卷提供了完整的回答(84%);大多數是高年資醫生(n=124,[54%])。最常使用膀胱探頭測量體溫(n=93,[43%])。大部分受訪者認為發熱的定義是體溫>38.3°C(n=71,[33%])。解熱治療的主要閾值為37.5°C(n=74,[34%])和38.0°C(n=86,[40%]);然而,針對顱內高壓和腦缺血的病例的閾值較低(37.0~37.5°C)。在治療發熱的一線方法中,冰袋是最常用的物理降溫方法(n=90,[47%]),外部非自動化系統是最常用的設備(n=49,[25%]),撲熱息痛是最常用的藥物(n=135,[70%])。在二線方法中,靜脈輸注冷液體是最常用的物理降溫方法(n=68,[35%]),外部計算機自動化系統是最常用的設備(n=75,[39%]),而雙氯芬酸是最常用的藥物(n=62,[32%])。83名(43%)和54名(28%)的受訪者分別接受了發熱控制和寒戰管理方案。

結論:在這項調查中,我們確定了急性腦損傷患者中的發熱定義和體溫管理實際應用中存在的變異性。這些發現可能有助于促進教育干預和未來關于這一主題的研究設計。

關鍵詞:發熱,急性腦損傷,體溫,管理

發熱在重癥監護病房(ICU,intensive care unit)中通常被定義為核心體溫至少為38°C。在急性腦損傷(ABI,acute brain injury)入院的神經ICU患者中有近70%存在發熱。已知發熱在繼發性腦損傷惡化中起關鍵作用。如對14431名多種神經損傷的受試者進行的meta分析所證明的結果那樣,與非發熱者相比較,ABI患者出現發熱的可能性較高。發熱在腦損傷的急性期可產生幾種有害影響,包括顱內壓升高的加劇,血腦屏障的破壞以及興奮性氨基酸和自由基的釋放增加。然而,考慮到體溫調節中樞位于腦內(即,主要損傷的靶點)。尚未有探索監測和管理NICU患者發熱的最佳策略的前瞻性隨機對照研究發表。此外,在這種臨床環境下,發熱的定義和啟動主動退熱療法的最佳溫度經常引起爭議。

考慮到所有這些問題,我們進行了一項調查,以探討ABI患者的發熱定義、體溫監測和管理。具體地說,我們的目標是評估(A)臨床實踐中常用的發熱定義,(B)啟動干預的閾值和觸發因素,以及(C)體溫調節的方法。

材料與方法

急性腦損傷患者發熱監測和管理國際調查(SUMMA,the international SUrvey on Fever Monitoring and Management)由歐洲重癥監護醫學會(ESICM, the European Society of Intensive Care Medicine)推動和認可。調查問卷由26個項目組成,可于2016年7月至2016年12月在ESICM網站上查閱(網址為:http://links.lww.com/JNA/A73).)。附錄1提供了調查問卷。這項調查是由三名調查人員(E.P.,F.S.T.和M.O.)開發的。在對神經危重護理中的體溫管理文獻進行非系統性回顧之后。這些問題是在考慮了圍繞這個主題的許多問題之后提出的,例如證據水平低、缺乏高質量的研究以及來自觀察性試驗的結果有爭議。

此次調查旨在確定:(A)參與者的人口學特征以及醫院和專業類型(問題1至9),(B)體溫監測方法(問題10至13),(C)發熱定義(問題14),(D)觸發開始退熱療法的因素(問題15至19),(E)發熱管理(問題20至22和24),(F)寒戰管理(問題23和25),以及(G)復溫(問題26)。

目標參與者是ESICM成員,他們在注冊時同意參加社會調查,并在臨床實踐中治療至少一種ABI(創傷性腦損傷、蛛網膜下腔出血、腦出血、急性缺血性卒中和癲癇持續狀態)患者。調查人員邀請目標參與者在當地讓更多的受訪者參與。參與者沒有因參與通過ESICM辦公室分發的調查而獲得補償,因此保護了數據的機密性和匿名性。該調查是在ESICM調查系統中注冊的,無需倫理審批。該問卷沒有在潛在受訪者的試點隊列中進行具體測試,而是在ESICM研究委員會內進行了同行評審。

數據分析

來自調查問卷的數據以逗號分隔值形式報告從SurveyMonkey軟件包導出,然后存儲為Excel文件(Microsoft Corp,Redmond,WA)。對所有研究變量進行描述性統計。結果以數字(百分比)的形式呈現。不同組之間的差異(例如,神經ICU與普通ICU,歐洲與非歐洲受訪者)使用二元變量的χ2檢驗或每個變量>2個類別的多變量Logistic回歸進行評估。P<0.05為統計學意義。統計分析使用STATA軟件版本13.0(STATA公司,2013,STATA統計軟件,版本13;STATA公司LP,College Station,TX)進行。

結果

在231名受訪者中,有193名(來自144個中心)完全完成了問卷調查 (84%)。與已完成項目相關的受訪者數量顯示在補充材料2 (圖S1, http://links.lww.com/JNA/A74)中。大多數受訪者(n=138[60%])來自歐洲。意大利是受訪者人數最多的國家(n=69),其次是美國(n=34)、法國(n=18)和澳大利亞(n=15)(圖1)。調查參與者的基線特征如表1所示。大多數受訪者是重癥監護醫師(n=124[54%]),在內外科混合ICU工作(n=120[52%])。

體溫的首選測量部位如圖2所示。膀胱是最常被監測的部位(n=93[43%]),并且經常進行多次測量(n=120[56%])。少數受訪者報告直接監測大腦溫度(n=47[22%])。對于大多數受訪者,溫度是連續監測的(n=145[67%])。

發熱的定義和發熱管理的觸發因素如表2所示。大部分受訪者認為發熱的定義是體溫>38.3°C(n=71[33%])。退熱治療最常見的一般觸發因素是體溫>38.0°C(n=86[40%])和>37.5°C(n=74[34%])。對于存在顱內高壓(n=142[66.7%])或腦缺血(n=144[75%])的情況,大多數受訪者使用不同的閾值進行退熱治療。特別是,在顱內高壓(37.0°C-n=42[30%])和腦缺血(37.5°C-n=40[28%])的情況下,這些閾值更低。

發熱管理的首選方法如圖3所示。在一線方法中,冰袋是最常用的物理方法(n=90[47%]),外部非自動化系統是最常用的設備(n=49[25%]),撲熱息痛是最常用的藥物(n=135[70%])。在二線方法中,靜脈輸注冷液是最常用的物理方法(n=68[35%]),外部計算機自動化系統是最常用的設備(n=75[39%]),而雙氯芬酸是最常用的藥物(n=62[32%])。發熱一般在整個ICU住院期間進行治療(n=64[33%]),或直到顱內高壓消退或腦缺血治療(n=61[32%])(表3)。

分別有83名(43%)和54名(28%)的受訪者獲得了發燒和寒戰處理的書面方案。寒戰主要用阿片類藥物治療(n=115[60%])(表4)。75(39%)名受訪者的復溫首選策略是將溫度控制在控制在預定目標(0.1至0.4°C/h),其中55(28%)名會合并滴定顱內壓(表3)。

關于歐洲與非歐洲受訪者之間和一般ICU與神經ICU之間比較的數據在補充材料中報告(表S1,補充數字內容3,http://links.lww.com/JNA/A75).。與非歐洲受訪者相比,歐洲受訪者更傾向于在ICP升高的情況下改變治療發熱的閾值,并且在現有藥物中更頻繁地使用雙氯芬酸鈉作為一線治療或二線治療。神經ICU的受訪者更多地考慮38.3°C作為閾值來定義發熱,較少使用物理設備作為一線或二線治療,更多地使用撲熱息痛作為一線藥物治療,以控制ABI患者的發熱。

討論

這項國際調查提供了關于ABI患者入院后ICU的發熱監測和管理實踐的重要信息。關于這些結果,未來的研究應該考慮到我們在當前臨床實踐中發現的異質性,即在ABI發熱患者中應該使用什么閾值和哪種治療方法。

退熱療法的發熱定義和觸發因素

美國重癥監護醫學學院和美國傳染病學會指南將ICU患者的發熱定義為核心體溫≥38.3°C。這個定義被我們調查的大多數受訪者(33%)普遍接受,盡管>38°C是其次最常見的定義(26%)。這可能與膿毒癥的歷史定義有關。令人驚訝的是,41%的受訪者使用其他更非常規的體溫值來定義發熱。這些發現表明,應該鼓勵由國際科學協會推動的教育計劃,以便在這種情況下制定一個標準化和明確的發熱定義。此外,雖然發熱可能定義為體溫過高,但大多數ABI的許多病理過程都是溫度依賴性的,并且ABI患者對此參數的主動調節可能有助于減輕繼發性腦損傷的負擔。在此項調查中,ABI患者的發熱定義(即體溫>38.3°C)和啟動退熱治療的閾值(37.5到38.0°C)之間的差異突出了這一概念。此外,在顱內高壓或腦缺血的情況下,治療閾值甚至更低。在最近評估ABI患者體溫過低影響的試驗中,對照組嚴格保持在常溫(即37°C),加強了理科醫生在此環境下對狹窄溫度控制的關注。ICU醫生也可能考慮核心溫度和大腦溫度之間的潛在梯度,以證明在較低的全身溫度閾值下開始治療是合理的。因此,Rossi等人分析了20名神經外科患者的近2000對血液(通過肺動脈導管測量)和腦溫度(通過心室探針測量)的測量結果。腦溫度在發熱發作前平均高0.16°C(定義為血溫≥38°C),在發熱事件中平均高0.41°C;2.3°C是本研究中記錄的最高溫差。其他研究,使用直腸和腦探針,發現了類似的結果。在日常臨床實踐中,很少有中心有能力監測大腦溫度,正如我們的調查結果所證實的那樣。這可能是為什么許多受訪者在體溫值>37.5°C時開始解熱策略的原因。腦溫監測及其對ABI患者發熱管理的影響是未來研究的一個重要領域。

發熱監測位點

在前面引用的指南中,按照準確度的順序,將測量體溫的方法分為三組:(1)最準確的,(2)可接受的,(3)不太理想的。最準確的方法包括肺動脈熱敏電阻、膀胱導管熱敏電阻、食管探頭和直腸探頭,可接受的方法包括口腔溫度探頭和紅外線耳溫計。顳動脈溫度計、腋窩溫度計和化學點都被認為是不太理想的方法。在我們的調查中,大多數受訪者使用嵌入在導尿管中的膀胱探頭。然而,第二個最常用的溫度測量位點是皮膚,這可能導致對身體和大腦溫度的誤解和低估。事實上,在發熱產生的最初階段,為了將體溫提高到“新”的下丘腦調定點,皮膚血管會發生收縮以保留熱量。在這種情況下,核心溫度會高于皮膚溫度,并且使用皮膚測量體溫可能會顯著延遲對發熱和相關治療的認識。

發燒、寒戰和復溫管理

一般來說,ICU內的發熱是通過藥物和/或物理手段來治療的,神經ICU中最常用的控制發熱的藥物是撲熱息痛和雙氯芬酸。因此,以下是本次調查受訪者使用最頻繁的藥物;撲熱息痛作為一線藥物,雙氯芬酸作為二線藥物。選擇雙氯芬酸作為二線藥物,特別是對抗藥性發熱的治療,可能與這種藥物與對乙酰氨基酚相反,即也可以通過持續輸注來給藥的事實有關。這種藥物可能與更好地控制體溫和降低不良事件(如低血壓)的發生率有關。在這種情況下,沒有進行比較對乙酰氨基酚和雙氯芬酸的前瞻性隨機對照試驗,這也可能解釋了歐洲中心和非歐洲中心以及普通ICU和神經ICU之間的不同退熱方法產生的原因。在我們看來,這代表了未來研究的另一個有趣的領域。冰袋是受訪者最常選擇的發燒一線物理治療方法;很可能與其易用性、可用性和低成本有關。但是,冰袋可能與皮膚損傷和燒傷有關,且控制或降低體溫的效果無法預測。

第二個最常用的物理方法是冷液體靜脈輸注。事實上,這種治療可以迅速降低體溫,盡管通常需要輸注大量的液體(即20至30ml/kg),這可能導致液體超載和肺水腫。此外,冰袋和靜脈輸注冷液體在維持對體溫的嚴格控制方面都是無效的,并且需要密集的勞動。在過去幾年中,隨著目標溫度管理(TTM,targeted temperature management)在心臟驟停患者中的廣泛使用,大量自動化設備被生產和商業化。這些設備通常是體表或血管內冷卻系統。我們的受訪者使用的,作為一線發熱控制的設備主要是外部(體表)非自動化系統,通常用循環冷液或空氣包裹在患者周圍的毯子。這些設備很容易使用,并且可以有效地降低體溫,但由于不是自動化的,因此并非是理想的嚴格控制體溫的設備。在發生抗藥性發熱的情況下,受訪者選擇的最常用設備是外部計算機化自動化設備(CADs,computerized automated devices)。這樣的設備結合了計算機化的回路控制,以允許通過使用來自患者核心溫度傳感器的反饋信息來調整循環液體溫度來嚴格維持設定的目標溫度。血管內CADs被20%的受訪者作為發熱管理的二線方法。比較血管內CADs和外部CADs的最大規模的研究是對TTM試驗的數據進行的回顧性分析,納入了934名 (240[26%]使用血管內CADs患者和694名[74%]使用外部CADs患者)。這項研究證實:(A)外部和血管內裝置在亞低溫誘導過程中同樣有效,(B)表面器械在維持階段的精確度較低,以及(C)在不良事件(如寒戰、出血、敗血癥等)、死亡率或不良神經預后方面沒有差異。與血管內設備相比,我們的受訪者對外部CADs更加偏好,這很可能與其侵襲性較低和易用性有關。據報道,血管內和體外CADs在成本方面沒有重大差異(考慮一次性用品時,每個患者大約1000歐元到1500歐元),盡管各國的成本可能有很大差異。到目前為止,還沒有進行比較血管內CADs和外部CADs的前瞻性隨機試驗。這增加了未來研究的另一個關鍵領域,該領域也應該探索不同冷卻方法的成本效益(血管內/外CADs與冰、冰墊或冰袋)。

寒戰是治療性低溫和TTM的一種眾所周知的副作用,對心肺系統和ICP有潛在的危險后果。在發熱管理過程中可能會出現更大程度的寒戰。盡管身體的反調節機制在較低的溫度下顯著減少,但當體溫在正常范圍內時,它們是非常有效的。在這項調查中,大多數受訪者會用阿片類藥物、丙泊酚、苯二氮卓類和/或神經肌肉阻滯劑治療寒戰。據我們所知,沒有專門批準的藥物用于治療寒戰。使用這些干預措施雖然有用,但可能會使患者暴露于其他并發癥,如譫妄和危重疾病獲得性虛弱,潛在地導致更高的發病率和死亡率。使用沒有或最小副作用的干預措施預防和管理寒戰應是未來研究的目標。

關于復溫,許多受訪者更喜歡受控且緩慢的程序(0.1至0.4°C/h),而不是預先設定的溫度目標或滴定ICP控制。這種方法似乎對病情最嚴重的患者特別重要,并且可能最容易通過CADs以準確和簡單的方式實現。只有不到50%和30%的受訪者提供了書面的發熱和寒戰管理方案。我們希望隨著更多的證據和共識指導方針的出現,這種情況將在未來會有所改觀。

這項調查存在幾個局限性。首先,無法計算回復率,因為調查是通過ESICM網站的鏈接發送給所有ESICM成員的,并且來自同一中心的超過1名參與者可以響應。此外,由于并非所有ESICM成員都管理ABI患者,因此不可能使用ESICM成員總數作為分母來計算應答率。與ESICM認可的其他調查相比,受訪者的數量略低,而且地理分布存在差異。其次,來自專門的神經ICU的受訪者以及那些一般只在普通ICU工作的人被包括在本次調查中。這可能被認為是方法學上的一個重大局限,但是,在世界范圍內,由于ABI患者不僅在專門的神經ICU中接受治療,我們的方法產生了更多的普遍性發現。此外,我們觀察到神經ICU和普通ICU在發熱治療的強度和閾值方面沒有顯著差異。第三,這項調查是由3名調查人員進行的,事先沒有對文獻進行系統審查或在較小樣本的參與者中進行試點測試;這可能會進一步限制問卷和數據的質量。第四,在調查中,我們沒有考慮發熱的潛在根本原因或診斷,例如非感染性發熱與感染性發熱,以及通常在這種情況下使用的附加診斷測試(即血液培養、抗生素和成像)。

總之,這項調查顯示,對于接受ICU治療的ABI患者的發熱,其定義、監測和管理方面存在很大的差異。這些發現可能有助于促進教育計劃和設計未來的這一主題的研究。

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