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【《湯頭歌訣》 白話版】攻里之劑、涌吐之劑

三、攻里之劑

攻里之劑,即瀉下劑。是以瀉下藥為主組成,具有通便、消積的作用,用以治療里實便秘證的方劑。便秘是一種癥狀,指排便困難或排便時間延長。由于致病因素不同,有熱結便秘、冷積便秘和虛性便秘的區別。根據“其下者,引而竭之”,“其實者,散而瀉之”(《素問·陰陽應象大論》)的原則,瀉下劑又有瀉熱通便(寒下)、溫陽通便(溫下)、潤腸通便(潤下)的不同分類。瀉下劑易傷胃氣,故得效即止,慎勿過劑。

1.大承氣湯(張機) 胃腑三焦大熱大實。(《傷寒論》)

【歌訣】

大承氣湯用芒硝 枳實厚樸大黃饒

救陰瀉熱功偏擅 急下陽明有數條

【組成】 大黃四兩 厚樸八兩 枳實五枚 芒硝三合

【用法】 水煎分二次溫服。若便通則停服第二次。

【功用】 峻下熱結。

【主治】 陽明腑實證。癥見身熱汗出,心下痞塞不通(痞),胸腹膜脹(滿),大便干燥(燥),腹痛拒按,大便不通,或熱結旁流,下利清水,其氣臭穢(實),舌苔黃燥起刺,或焦黑燥裂,脈沉實等。

【方析】 陽明腑實,胃腸熱結為本方主證。燥屎不通,腑氣不暢,故見痞、滿,為次要癥狀。此時當急下熱結,以救陰液。方中大黃苦寒瀉熱,蕩滌通便,以祛其實,為君藥。芒硝咸寒軟堅,助君藥潤燥通便,以除其燥,為臣藥。厚樸苦溫下氣,消除脹滿;枳殼苦辛破結,導滯消痞,為佐藥。四藥配合,蕩滌與潤燥相伍,除痞與消滿相合,瀉下行氣并重,共奏峻下熱結之效。本方急下熱結,使之不再傷耗陰液,故有 “急下存陰”之說。《傷寒論》中有數條講此用法。

2.小承氣湯(張機) 胃腑實滿。(《傷寒論》)

【歌訣】

小承氣湯樸實黃 譫狂痞硬上焦強

益以羌活名三化 中風閉實可消詳

【組成】 大黃四兩 厚樸二兩 枳實三枚

【用法】 水煎分二次服。若便通停服第二次。

【功用】 輕下熱結。

【主治】 陽明腑實證。癥見大便不通,譫語潮熱,脘腹痞滿,舌苔老黃,脈滑疾;痢疾初起,腹中脹痛,里急后重者。

【方析】 陽明腑實證為本方主證。痞、滿仍為熱結不通,阻塞氣機而致的次要癥狀。與大承氣湯證比較,本方無燥堅現象。故方用大黃瀉熱通便,為君藥。佐以枳實、厚樸行氣導滯,消除痞滿。而不用軟堅潤燥的芒硝。

【附方】 三化湯(《活法機要》)本方加羌活組成。水煎服。

功用:通便散風。

主治:類中風外無表證、內有二通不通者。但體壯之人方可服用。

3.調胃承氣湯(張機) 胃實緩攻。(《傷寒論》)

【歌訣】

調胃承氣硝黃草 甘緩微和將胃保

不用樸實傷上焦 中焦燥實服之好

【組成】 大黃四兩 芒硝半升 炙甘草二兩

【用法】 水煎溫頓服。

【功用】 緩下熱結。

【主治】 陽明腑實證。癥見大便不通,惡熱口渴,舌苔正黃,脈滑數;以及胃腸積熱引起的發斑,口齒咽痛等。

【方析】 陽明腑實為本方主證。本方只見燥實,而無痞滿之象。故方用大黃攻積瀉熱,為君藥。芒硝軟堅潤燥,為臣藥。甘草與大黃同煎,既可調和藥性,又可保護胃氣,為使藥。

按:以上三方俗稱“三承氣”,均用大黃蕩滌結熱為君,主治陽明腑實證。而大承氣湯證,痞、滿、燥、實俱備,方中芒、黃、枳、樸同用,功在峻下;小承氣湯僅有痞、滿、實三癥,故減去芒硝,功為輕下;調胃承氣湯有燥、實而無痞、滿,故硝、黃并用,而大黃、甘草同煎,其功緩下。“三承氣湯”雖然均可用治陽明腑實證,但由于癥狀的細微變化,而隨之增減藥物,使其攻下作用有峻緩之別。

4.木香檳榔丸(張從正) 一切實積。(《儒門事親》)

【歌訣】

木香檳榔青陳皮 枳柏茱連棱術隨

大黃黑丑兼香附 芒硝水丸量服之

一切實積能推蕩 瀉痢食瘧①用咸宜

【注釋】 ①食瘧:瘧疾的一種,由飲食不節,營衛失和所致,癥見善饑不能食,食后支滿,腹大善嘔,寒熱交作等。

【組成】 木香 檳榔 青皮 陳皮 廣茂(莪術)黃連各一兩 黃柏 大黃各三兩 香附子 牽牛各四兩

【用法】 上為細末,水丸,如小豆大,每服三十丸,食后生姜湯下。

【功用】 攻積泄熱,行氣導滯。

【主治】 痢疾、食積。癥見赤白痢疾,里急后重;或食積內停,脘腹脹滿,大便秘結,舌苔黃膩,脈沉實。

【方析】 飲食積滯內停,生濕蘊熱,腸胃熱結,或痢疾,為本方主證。大便不通,氣機阻滯,故脘腹脹痛,或里急后重,為次要癥狀。方中重用大黃、黑丑攻積導滯,瀉熱通便,為君藥。黃連、黃柏清熱瀉火,燥濕止痢,為臣藥。木香、檳榔、青皮、陳皮、香附行氣導滯,消除脹滿或里急后重;莪術疏肝解郁,破血中之氣滯,共為佐藥。諸藥配合,攻下、清熱、行氣、活血并用,共奏泄熱攻積,行氣導滯之功。

5.枳實導滯丸(李杲) 濕熱積滯。(《內外傷辨惑論》)

【歌訣】

枳實導滯首大黃 芩連曲術茯苓襄

澤瀉蒸餅糊丸服 濕熱積滯力能攘①

若還后重兼氣滯 木香導滯加檳榔

【注釋】 ①攘:攘(rǎng),音壤。排除。

【組成】 大黃一兩 枳實 神曲各五錢 茯苓 黃芩 黃連 白術各三錢 澤瀉二錢

【用法】 研為細末,用蒸餅泡成糊,和藥末做成梧桐子大藥丸,每服五十至九十丸,溫水送下。

【功用】 消食導滯,清熱祛濕。

【主治】 濕熱食積。癥見脘腹脹滿,下痢泄瀉,或大便秘結,小便短赤,舌苔黃膩,脈沉有力。

【方析】 濕熱食積,阻滯腸胃,為本方主證。積滯內停,氣機壅滯,故脘腹脹痛,為次要癥狀。食積不化,濕熱內停,也可見泄瀉下痢。方中大黃攻積瀉熱,使積滯從大便出,為君藥。黃芩、黃連清熱燥濕,厚腸止痢,為臣藥。枳實行氣導滯,消除脹滿;神曲消食化滯;白術、茯苓、澤瀉健脾利濕,共為佐藥。諸藥配合,攻積導滯,清熱祛濕,諸證自愈。本方治泄瀉、下利,為“通因通用”法。

【附方】 木香導滯丸枳實導滯丸加木香、檳榔而成,可治兼有后重氣滯的濕熱積滯證。

6.溫脾湯(孫思邈) 溫藥攻下。(《備急千金要方》)

【歌訣】

溫脾參附與干姜 甘草當歸硝大黃

寒熱并行治寒積 臍腹絞結痛非常

【組成】 大黃五兩 當歸 干姜各三兩 附子 人參 芒硝 甘草各二兩

【用法】 水煎分3次服。

【功用】 攻下冷積,溫補脾陽。

【主治】 寒積腹痛。癥見便秘腹痛,臍下絞痛,繞臍不止,手足欠溫,苔白不渴,脈沉弦而遲。

【方析】 寒積停滯為本方主證。脾陽不足,難達四末,故見手足不溫。方用附子溫補陽氣,祛除寒邪;大黃攻積瀉下,二藥相合,共成溫下之功,為君藥。干姜助附子溫中祛寒,芒硝助大黃瀉下攻積,共為臣藥。當歸、人參益氣養血,顧護正氣,為佐藥。甘草調和諸藥,為使藥。諸藥合用,寓溫補于攻下之中,為攻下冷積之良方。

7.蜜煎導法(張機) 胃腑實滿。(《傷寒論》)

【歌訣】

蜜煎導法通大便 或將豬膽灌肛中

不欲苦寒傷胃腑 陽明無熱勿輕攻

【組成】 食蜜七合。

【用法】 將蜂蜜放在銅器內,用微火煎,時時攪和,不能發焦,等煎至可用手捻作錠時取下,稍候,乘熱做成手指粗,兩頭尖,長二寸左右的錠狀物。用時塞入肛門。

【功用】 潤腸通便。

【主治】 津液不足,大便燥結。

【方析】 津傷便秘為本方主證。一味蜂蜜潤腸通便。對于內列熱邪之虛性便秘,可用此法,免傷胃氣。

【附方】 豬膽汁導法將大豬膽一枚,和醋少許,另用一細竹管修削干凈,并將一端磨滑,插入肛門,然后將已混合好的膽汁灌入肛中,可潤燥通便。

增輯

1.芍藥湯(張元素) 痢下赤白。(《素問病機氣宜保命集》)

【歌訣】

芍藥芩連與錦紋① 桂甘檳木及歸身

別名導氣除甘桂 枳殼加之效若神

【注釋】 ①錦紋:大黃之又名。

【組成】 芍藥一兩 當歸 黃連 黃芩各半兩 大黃三錢 木香 檳榔 甘草各二錢 官桂一錢半

【用法】 水煎服。

【功用】 清熱解毒,調和氣血。

【主治】 濕熱痢。癥見腹痛便膿血,赤白相兼,里急后重,肛門灼熱,小便短赤,苔膩微黃,脈弦滑數。

【方析】 濕熱壅滯腸中為本方主證。積滯不通,氣機不暢,故里急后重;濕熱熏蒸腸中,氣血不和,故下痢赤白,均為次要癥狀。方以黃芩、黃連清熱燥濕,苦寒止痢,治濕熱成痢之本,為君藥。臣以大黃瀉熱祛積,清腸除瘀,為“通因通用”之法,助君藥止痢。芍藥調和氣血,緩急止痛;木香、檳榔調氣以除后重;當歸、肉桂行血則膿血自愈,共為佐藥。諸藥合用,使濕熱祛,氣血和,積滯除,痢疾自愈。

按:本方為清腸止痢常用方,故現在《方劑學》教材中多歸入清熱劑中。

【附方】 導氣湯(《證治準繩》)本方去甘草、肉桂,加入枳殼三錢而成。

功用:清熱解毒,行氣導滯。

主治:濕熱痢疾。癥見里急后重,便膿血,脘腹作脹,氣滯較重者。

2.香連丸(楊士瀛) 赤白痢。(《兵部手集方》)

【歌訣】

香連治痢習為常 初起宜通勿遽①嘗

別有白頭翁可恃 秦皮連柏苦寒方

【注釋】 ①遽:遽(jù),音距。急,倉猝。

【組成】 黃連(用吳茱萸同炒令赤,去吳茱萸不用)二十兩 木香四兩八錢八分

【用法】 共為細末,醋糊為丸,如梧桐子大,每服二十丸。或按比例水煎服。

【功用】 清熱燥濕,行氣化滯。

【主治】 濕熱痢疾。癥見膿血相兼,里急后重。

【方析】 大腸濕熱,積滯內停,為本方主證。方用黃連清熱燥濕,厚腸止痢,為君藥。木香行氣止痛,為佐藥。

【附方】 白頭翁湯(《傷寒論》)白頭翁二兩 黃柏 黃連 秦皮各三兩,水煎服。

功用:清熱解毒,涼血止痢。

主治:熱毒痢疾。癥見腹痛,里急后重,肛門灼熱,下利膿血,赤多白少,渴欲飲水,舌紅苔黃,脈弦數。

3.更衣丸 津枯便秘。(《太平惠民和劑局方》)

【歌訣】

更衣利便治津干 蘆薈朱砂滴酒丸

脾約別行麻杏芍 大黃枳樸蜜和丸

【組成】 朱砂五錢 蘆薈七錢

【用法】 滴好酒少許為丸,如梧桐子大,每服一、二錢,溫水送服。

【功用】 瀉火通便。

【主治】 腸胃津傷。癥見大便不通,心煩易怒,睡眠不安。

【方析】 腸胃燥結為本方主證。肝火偏旺,故心煩易怒,為其兼證。方用蘆薈苦寒潤下,兼瀉肝火,為君藥。朱砂性寒下達,清心安神,為臣藥。

【附方】 麻子仁丸(《傷寒論》)麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤 大黃一斤 厚樸一尺 杏仁一升。共為細末,煉蜜為丸,如梧桐子大,每服十丸,日三服。

功用:潤腸瀉熱,行氣通便。

主治:脾約證。癥見腸胃燥熱,脾津不足,大便秘結,小便頻數。

四、涌吐之劑

涌吐之劑,即涌吐劑。是以涌吐藥物為主組成的方劑,用于治療痰厥、食積、誤食毒物等證。涌吐劑主要使停蓄在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食、毒物,根據“其高者,因而越之”(《素問·陰陽應象大論》)的原則,從口中吐出,適用于病情急迫而又急需吐出之證。涌吐劑作用迅猛,易傷胃氣,應中病即止,年老體弱、孕婦、產后當慎用。

1.瓜蒂散(張機) 痰食實熱。(《傷寒論》)

【歌訣】

瓜蒂散中赤小豆 或入藜蘆郁金湊

此吐實熱與風痰 虛者參蘆一味勾

若吐虛煩梔豉湯 劇痰烏附尖方透

古人尚有燒鹽方 一切積滯功能奏

【組成】 瓜蒂一分 赤小豆一分

【用法】 將二藥研細末和勻,每服1~3g,用豆豉9g煎湯送服。不吐者,用潔凈翎毛探喉取吐。

【功用】 涌吐痰涎宿食。

【主治】 痰涎宿食,壅滯胸脘。癥見胸中痞硬,懊儂不安,氣上沖咽喉不得息,寸脈微浮者。

【方析】 痰涎、宿食停于上脘為本方主證。方用瓜蒂味苦,善吐痰涎宿食,為君藥。赤小豆味酸,祛濕除煩,為臣藥。佐以豆豉煎湯調服,宣解胸中邪氣,并可和胃。方中瓜蒂苦寒有毒,易于傷胃,非形氣俱實者慎用。若老年人或體質虛弱者,必須涌吐時,可用人參蘆一二錢研末,開水調服催吐。

【附方】

(1)三圣散(《儒門事親》)防風 瓜蒂各三兩 藜蘆或一兩,或半兩,或一分,研成細末,每次用熱水煎服五錢取吐。還有一方瓜蒂、郁金共研細末,用韭汁調服后,再用鵝翎探吐。

功用:涌吐風痰。

主治:中風閉證。癥見失聲悶亂,口眼斜或不省人事,牙關緊閉,脈浮滑實者。

(2)梔子豉湯(《傷寒論》)梔子香豉各三錢。水煎服。

功用:清熱除煩。

主治:身熱懊儂,虛煩不眠,胸脘痞滿,按之軟而不硬,嘈雜似饑,但不欲食,舌紅,苔微黃者。

(3)烏附尖方烏頭和地漿水(在土地上掘一坑,將水倒入,攪拌后澄清,取上層清水即得,有解毒作用)煎服。

功用:涌吐痰涎。

主治:寒痰食積,壅塞上焦者。

(4)燒鹽方(《備急千金要方》)食鹽。將鹽用開水凋成飽和鹽湯,每服2000ml,服后探吐,以吐盡宿食為度。

功用:涌吐宿食。

主治:宿食停滯或干霍亂。癥見欲吐不得吐,欲瀉不得瀉,心煩滿者。

2.稀涎散(嚴用和) 吐中風痰。(《濟生方》)

【歌訣】

稀涎皂角白礬班 或益藜蘆微吐間

風中痰升人眩仆 當先服此通其關

通關散用細辛皂 吹鼻得嚏保生還

【組成】 豬牙皂角四挺 白礬一兩

【用法】 共為細末,每服2 ~3g,溫水調下。

【功用】 開關涌吐。

【主治】 中風閉證。癥見痰涎壅盛,喉中痰聲漉漉,氣閉不通,心神瞀悶,四肢不發,或倒仆不省,或口角似,脈滑實有力者。

【方析】 中風痰厥為本方主證。方用皂角辛能肝竅,咸能軟堅;白礬能化頑痰,二藥合用,具有顯著稀涎作用。

【附方】通關散(《丹溪心法附余》)用皂角、細辛共研細末,吹入鼻中。

功用:通關開竅。主治:突然昏倒,氣閉不通的實證。

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